110-1特定人員調查
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製作者:biru0728
問卷描述:

各位導師好:

本室依據教育部「各級學校特定人員尿液篩檢及輔導作業要點」建立特定人員名冊:學期初經導師觀察後,依特定人員類別提報特定人員名冊,交由相關業務承辦人彙整。特定人員類別:1曾有違反毒品危害防制條例行為之各級學校學生(含自動請求治療者)2、各級學校休學、中輟或中途離校後申請復學之學生,有事實足認有施用毒品嫌疑者。3、有事實足認為有施用毒品嫌疑之各級學校學生。4、前三目以外之未成年學生,各級學校認為有必要實施尿液檢驗,並取得其父母或監護人同意者。煩請各班導師於110/9/24日中午12時前回復本調查表,感謝!

1.導師姓名:
¡u導師姓名:¡v必須填寫
2.您擔任導師之班級,學制為:(同時擔任2班以上導師,請分別填寫)
日間部
進修部
¡u您擔任導師之班級,學制為:(同時擔任2班以上導師,請分別填寫)¡v必須填寫
3.您擔任導師之班級,系別為:
機械工程系
資訊網路技術系
電機工程系
電子工程系
能源與材料科技系
工業工程與管理系
資訊管理系
人力資源管理與發展系
應用財務金融系
企業經營管理系
行銷與流通管理系
觀光與遊憩管理系
數位媒體設計系
應用英語系
應用日語系
4.您擔任導師之班級,年級為:
一年級
二年級
三年級
四年級
五年級
5.您擔任導師之班級,班別為:
甲班
乙班
丙班
丁班
戊班
6.有無提列特定人員:
無,第7至9題免填,問卷到此結束。感謝老師的配合!
有,請繼續填寫以下資料
¡u有無提列特定人員:¡v必須填寫
7.特定人員學號:
8.特定人員姓名:
9.特定人員類別:
1、曾有違反毒品危害防制條例行為之各級學校學生(含自動請求治療者)。
2、各級學校休學、中輟或中途離校後申請復學之學生,有事實足認有施用毒品嫌疑者。
3、有事實足認為有施用毒品嫌疑之各級學校學生。
4、前三目以外之未成年學生,各級學校認為有必要實施尿液檢驗,並取得其父母或監護人同意者。
10.補充說明:(有問題需回復請留下聯絡電話,或撥分機6221黃碧如教官)
保護數字
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保護數字 必須填寫
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