109-1特定人員調查
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製作者：biru0728
問卷描述：

各位導師好：

本室依據教育部「各級學校特定人員尿液篩檢及輔導作業要點」建立特定人員名冊：學期初經導師觀察後，依特定人員類別提報特定人員名冊，交由相關業務承辦人彙整。特定人員類別：1、曾有違反毒品危害防制條例行為之各級學校學生(含自動請求治療者)。2、各級學校休學、中輟或中途離校後申請復學之學生，有事實足認有施用毒品嫌疑者。3、有事實足認為有施用毒品嫌疑之各級學校學生。4、前三目以外之未成年學生，各級學校認為有必要實施尿液檢驗，並取得其父母或監護人同意者。煩請各班導師於109/9/21日中午12時前回復本調查表，感謝!
1.您的姓名：
2.您擔任導師之班級，學制為：(同時擔任2班以上導師，請分別填寫)
日間部
進修部
進專進院
3.您擔任導師之班級，系別為：
機械工程系
資訊網路技術系
電機工程系
電子工程系
能源與材料科技系
工業工程與管理系
資訊管理系
人力資源管理與發展系
應用財務金融系
企業經營管理系
行銷與流通管理系
觀光與遊憩管理系
數位媒體設計系
應用英語系
應用日語系
4.您擔任導師之班級，年級為：
一年級
二年級
三年級
四年級
5.您擔任導師之班級，班別為：
甲班
乙班
丙班
丁班
戊班
6.有無提列特定人員：
無，第７至９題免填，問卷到此結束。感謝老師的配合!
有，請繼續填寫以下資料
7.特定人員學號：
8.特定人員姓名：
9.特定人員類別：
1、曾有違反毒品危害防制條例行為之各級學校學生(含自動請求治療者)。
2、各級學校休學、中輟或中途離校後申請復學之學生，有事實足認有施用毒品嫌疑者。
3、有事實足認為有施用毒品嫌疑之各級學校學生。
4、前三目以外之未成年學生，各級學校認為有必要實施尿液檢驗，並取得其父母或監護人同意者。
10.補充說明：(若有問題需回復，請留下聯絡電話，或撥分機6221黃碧如教官即可)
保護數字
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保護數字 必須填寫
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