110-2特定人員調查

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本室依據教育部「各級學校特定人員尿液篩檢及輔導作業要點」建立特定人員名冊：學期初經導師觀察後，依特定人員類別提報特定人員名冊，交由相關業務承辦人彙整。特定人員類別：1、曾有違反毒品危害防制條例行為之各級學校學生(含自動請求治療者)。2、各級學校休學、中輟或中途離校後申請復學之學生，有事實足認有施用毒品嫌疑者。3、有事實足認為有施用毒品嫌疑之各級學校學生。4、前三目以外之未成年學生，各級學校認為有必要實施尿液檢驗，並取得其父母或監護人同意者。煩請各班導師於111/2/25日中午12時前回復本調查表，感謝!

1.導師姓名：

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2.您擔任導師之班級，學制為：（同時擔任２班以上導師，請分別填寫）

日間部

進修部

¡u您擔任導師之班級，學制為：（同時擔任２班以上導師，請分別填寫）¡v

3.您擔任導師之班級，系別為：

機械工程系

資訊網路技術系

電機工程系

電子工程系

工業工程與管理系

資訊管理系

人力資源管理與發展系

應用財務金融系

企業經營管理系

行銷與流通管理系

觀光與遊憩管理系

數位媒體設計系

應用日語系

應用英語系

¡u您擔任導師之班級，系別為：¡v

4.您擔任導師之班級，班別為：

甲班

乙班

丙班

丁班

戊班

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5.有無提列特定人員

無，第７至９題免填，問卷到此結束。感謝老師的配合!

有，請繼續填寫以下資料

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6.特定人員學號：

7.特定人員姓名：

8.特定人員類別：

1、曾有違反毒品危害防制條例行為之各級學校學生(含自動請求治療者)。

2、各級學校休學、中輟或中途離校後申請復學之學生，有事實足認有施用毒品嫌疑者。

3、有事實足認為有施用毒品嫌疑之各級學校學生。

4、前三目以外之未成年學生，各級學校認為有必要實施尿液檢驗，並取得其父母或監護人同意者。

9.補充說明：（有問題需回復請留下聯絡電話，或撥分機6224何大行專案助理）